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ASSETS / ACTIF
Cash on Hand & in Banks / Liquidités en caisse et en banque ($) : Retirement Plans / Régimes de retraite ($) : Marketable Securities / Valeurs mobilières ($) : Real Estate / Biens immobiliers ($) : Accounts / Notes Receivable / Comptes / effets à recevoir ($) : Personal Property / Biens personnels ($) : Business Holdings / Fonds de commerce ($) : Life Insurance / Assurance-vie ($) : Total Assets / Total des actifs ($) : Other Assets / Autres actifs ($) : Description / Description de l'actif :


LIABILITIES / PASSIF
Mortgages / Hypothèques ($) : Accounts Payable / Comptes à payer ($) : Notes Payable / Effets à payer ($) : Loans On Life Insurance / Prêts sur assurance-vie ($) : Credit Cards total balance / Cartes de crédit solde total ($) : Unpaid Taxes / Impôts impayés ($) : Total Liabilities / Total du passif ($) : Other Liabilities / Autres dettes ($) : Description / Description de la situation :


TOTAL NET WORTH / VALEUR NETTE TOTALE
*Total Net Worth / Valeur nette totale ($) :


INCOME SOURCES / SOURCES DE REVENUS
Salary / Salaire ($) : Investment / Investissement ($) : Real Estate Income / Revenus immobiliers ($) : Total / Total ($) : Other / Autres ($) : Description / Description de l'activité :

AGREEMENT AND CONFIRMATION / ACCORD ET CONFIRMATION

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I agree that by submitting this form, I hereby certify that the information provided is true and accurate and that no unfavourable information known at this time has been omitted. Booster Juice (AW Holdings Corp) is hereby authorized to obtain and retain such information as it may require for their franchising purposes, which at all times shall remain the property of Booster Juice. It is understood that all information provided in this form will be treated confidentially by Booster Juice.

En soumettant ce formulaire, je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et exacts et qu'aucune information défavorable connue à ce jour n'a été omise. Booster Juice (AW Holdings Corp) est autorisé par la présente à obtenir et à conserver les renseignements dont il peut avoir besoin aux fins du franchisage, lesquels demeureront en tout temps la propriété de Booster Juice. Il est entendu que toutes les informations fournies dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle par Booster Juice.
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